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Esta página proporciona información general sobre determinadas protecciones federales y de California relacionadas con la facturación. La regla que se aplica depende de su cobertura, el producto del plan, el proveedor, el centro, el servicio, el estado dentro o fuera de la red y la fecha de atención.
Esta página no determina si un servicio está cubierto, si un proveedor está dentro de la red ni si una factura reúne los requisitos para una disputa. La ley aplicable y los documentos que rigen el plan son los que prevalecen.
Conserve copias de las facturas, las Estimaciones de buena fe, las Explicaciones de beneficios, los avisos, los formularios de consentimiento y los números de referencia de las llamadas.
Cuándo suelen aplicarse las protecciones federales contra facturas médicas inesperadas
Para la mayoría de las coberturas médicas comerciales grupales e individuales, incluida la cobertura del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, la ley federal generalmente protege al paciente contra la facturación de saldos por:
- servicios de emergencia cubiertos prestados por un proveedor o centro fuera de la red;
- determinados servicios cubiertos que no son de emergencia, prestados por un proveedor fuera de la red durante una visita a un hospital dentro de la red, el departamento ambulatorio de un hospital, un hospital de acceso crítico o un centro de cirugía ambulatoria; y
- servicios cubiertos de ambulancia aérea prestados por un proveedor de ambulancia aérea fuera de la red.
Cuando estas protecciones se aplican, por lo general el paciente no debe pagar más que el costo compartido aplicable dentro de la red. Por lo general, el proveedor o centro protegido no puede facturar la diferencia entre su cargo y el monto pagado por el plan.
Por lo general, las protecciones federales contra facturas médicas inesperadas no se aplican a los servicios de ambulancia terrestre, aunque pueden aplicarse otras reglas estatales o locales.
Aviso y consentimiento
En circunstancias limitadas que no sean de emergencia, algunos proveedores fuera de la red pueden preguntarle si desea renunciar a determinadas protecciones federales contra la facturación de saldos. No es obligatorio renunciar a esas protecciones como condición para recibir atención.
El aviso y consentimiento no pueden usarse para servicios de emergencia, necesidades médicas urgentes imprevistas ni determinados servicios auxiliares, como medicina de emergencia, anestesiología, patología, radiología, neonatología, cirujano asistente, médico hospitalista, médico intensivista y ciertos servicios de diagnóstico.
No firme un formulario de aviso y consentimiento a menos que comprenda el estado del proveedor dentro o fuera de la red, la estimación, las alternativas disponibles dentro de la red y los derechos a los que renunciaría.
Protecciones de California
Para muchos productos de planes de salud y seguros comerciales regulados por California, la ley estatal generalmente limita al paciente al costo compartido dentro de la red por servicios cubiertos que no son de emergencia y que recibe de un profesional de la salud individual no contratado en un centro contratado que cumple los requisitos. La ley de California también protege por separado a los pacientes contra determinadas facturas de saldo por servicios de emergencia.
Las protecciones y reglas de pago de California no se aplican de la misma manera a todos los planes. Por lo general, no rigen Medicare, Medi-Cal ni los planes autofinanciados por el empleador. La ley federal puede aplicarse a algunos planes comerciales que no se rigen por la regla de pago de California.
Si no sabe qué organismo regulador supervisa su plan, llame al número que aparece en la tarjeta de identificación de su plan de salud.
Miembros de Medicare y Medicare Advantage
Las protecciones comerciales de la Ley No Surprises Act descritas anteriormente no determinan los costos compartidos de Medicare, incluido Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, TRICARE, el Servicio de Salud para Indígenas ni los programas de VA. Esos programas tienen reglas y procesos de quejas o apelaciones separados.
Si está inscrito en Medicare Advantage:
- Llame al número de Servicios para Miembros que aparece en la tarjeta de identificación de su plan.
- Pregunte si la factura se presentó correctamente y si el proveedor, la ubicación y el servicio estaban dentro de la red del producto de su plan.
- Pregunte si MD Senior Care tiene responsabilidad delegada sobre la reclamación o decisión.
- Siga las instrucciones sobre determinaciones de la organización, quejas o apelaciones incluidas en el aviso escrito o la Evidencia de cobertura de su plan.
No ignore una factura o aviso que contenga una fecha límite. Comunicarse con MD Senior Care no extiende ninguna fecha límite del plan, de Medicare, de una queja, apelación, disputa o proceso judicial.
Estimaciones de buena fe para pacientes sin seguro o que pagan por cuenta propia
Si no tiene seguro o reúne los requisitos para pagar por cuenta propia un artículo o servicio programado, por lo general tiene derecho a recibir una Estimación de buena fe por escrito de los cargos previstos.
- Si la atención se programa con una anticipación de 3 a 9 días hábiles, la estimación generalmente debe entregarse en un plazo de 1 día hábil después de programarla.
- Si la atención se programa con al menos 10 días hábiles de anticipación, la estimación generalmente debe entregarse en un plazo de 3 días hábiles después de programarla.
- Si solicita una estimación antes de programar la atención, por lo general debe entregarse en un plazo de 3 días hábiles después de la solicitud.
Conforme a la implementación federal vigente, es posible que necesite una estimación por separado de cada proveedor o centro que participe en su atención.
Estar inscrito en Medicare, incluido Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, TRICARE o un programa de VA no lo convierte en paciente que paga por cuenta propia para efectos de esta regla simplemente porque decida no presentar una reclamación.
Cómo solicitar una estimación
Solicite la estimación al proveedor o centro que programa el servicio. Para preguntar si MD Senior Care es responsable de la estimación, llame al (844) 213-8836.
Si una factura supera una estimación por al menos $400
Un paciente sin seguro o que paga por cuenta propia puede ser elegible para el proceso federal de Resolución de disputas entre pacientes y proveedores cuando la factura de un proveedor o centro supera por al menos $400 la Estimación de buena fe de ese proveedor o centro.
Este proceso para pacientes es distinto de las disputas entre proveedores y planes de salud.
Por lo general, una disputa del paciente debe iniciarse dentro de los 120 días calendario posteriores a la recepción de la factura inicial. Antes de presentarla, revise los requisitos de elegibilidad, las instrucciones de presentación y las tarifas vigentes en la página oficial de los CMS.
CMS: Disputar una factura que supera su Estimación de buena fe
Quejas y ayuda
Para obtener información general sobre Medicare, visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE.